CUMHURİYET DERSHANESİ
	LÜTFEN YAZINIZ/SEÇİNİZ
Adınız Soyadınız
Sınıfınız/Şubeniz
Numaranız
1.Ciddi sağlık problemleriniz ne sıklıkta oluyor?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
2.Elleriniz sizi rahatsız edecek kadar titrer mi?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
3.Elleriniz ve ayaklarınızın terleyerek nemlenmesi ve ıslanması sizin için bir    sorunmudur?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
4.Kalbinizin hızlı çarpması sizi rahatsız eder mi?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
5.Sabahları kendini yorgun hisseder misin?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
6.Uykuya dalmak veya gece boyu uykuyu sürdürmek konusunda güçlük   çekiyor musunuz?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
7.Midenizden sık sık şikayetçi olur musunuz?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
8 .Sizi korkutan veya keyfinizi kaçıran kabuslar görür müsünüz?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
9.Sizi rahatsız eden soğuk terlemeleriniz var mı?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
10.Bedeninizin farklı yerlerinden çeşitli biçimlerde sıkıntılar duyar mısınız?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
11.Sigara içer misiniz?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
12.İştahsız mısınız?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
13.Sağlığınız derslerinizi olumsuz yönde etkiler mi?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
14.Kendinizi hep halsiz hisseder misiniz?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
15.Baş dönmeleriniz olur mu?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
16.Üzüntülü olduğunuz zamanlarda kilo kaybeder misiniz?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
17.Yorulmamış olsanız bile nefesiniz sizi huzursuz edecek kadar sıklaşır mı?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
18.Kendinizi yapmayı istediklerinizi yapabilecek kadar sağlıklı hissediyor  musunuz	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
19.Kendinizi mutlu hisseder misiniz?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
20.Bazı şeylerin anlamlı olduğu konusunda tereddüde düştüğünüz olur mu?	Sık Sık Bazen Hiç Bir Zaman
21.Çoğunlukla hangi notu alırsın?	Beş Dört Üç İki Bir Sıfır
22.Sınıf arkadaşlarından daha mutlu olduğunu düşünür müsün?	Her Zaman Çoğunlukla Normal Ara Sıra Hiç Bir Zaman
23.Hiç sınıfta kaldınız mı?	Kalmadım Bir kez İki Kez İkiden Fazla
24.Anneniz bir işte çalışıyor mu?	Evet Hayır
25.Anne ve babanızla birlikte mi yaşıyorsunuz?	Evet Hayır
26.Babanızın eğitim derecesi nedir?	Okur Yazar İlkokul Mezunu Ortaokul Terk Ortaokul Mezunu Lise Terk Lise Mezunu Yüksekokul Mezunu Fakülte Terk Fakülte Mezunu Lisans Üstü
27.Siz dahil ailede kaç çocuksunuz	Bir İki Üç Dört Beş Beşten Fazla
28.Yer aldığınız sosyal uğraşlarınız (Müzik, folklor, spor, tiyatro vb.) kaç tane?	Bir İki Üç Dört Beş Beşten Fazla
Kurallar Anket Doldurucularının her hangi bir yerde kimlik bilgisi yoktur. Lütfen Size En Yakın Doğru Cevabı İşaretleyiniz. Doğru Cevaplarınız Sizlere Daha Güzel bir hizmet olarak dönecektir. Anketimize Katıldığınız İçin Teşekkür Ederim.....